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帕金森病患者运动功能康复,最新共识教你这样做!

实用老年医学2019-06-21 01:03:00

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导读

《帕金森病(PD)康复中国专家共识》以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的框架为指导,总结PD 功能障碍规范化评定和康复方法,以期提高我国PD康复治疗水平,推动PD康复的普及和发展,更好地提升患者生活质量。


以下主要为该专家共识中关于PD运动功能康复的主要内容。


躯体运动功能的康复


1
基本康复训练方法

放松训练常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。


关节活动范围训练进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动,重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注意避免过度牵拉及疼痛。


肌力训练重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。


姿势训练重点为躯干屈曲姿势的矫正,如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。


平衡训练包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)训练,可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度;也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。


步态训练重点在于矫正躯干前倾姿势,改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸,足跟先着地,可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练,改善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。


转移训练包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身,可进行床椅间体位变换训练。


手功能活动训练重点进行够取、抓握和操控物体训练,提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水,使用各种餐具和扣纽扣等。


2
特异性康复训练方法

双重任务训练通常为步行的同时进行另一项运动或认知任务训练,如行走时举着一个盛满水的杯子(步行与携带双重任务),或边走边说出以“发”字开头的词语(行走与言语流畅性双重任务)。在疾病早期,PD 患者在双重任务中仅有轻微障碍,应鼓励进行双重任务训练,通过逐渐增加训练难度,提高同时执行双重或若干任务的技能;在中晚期,双重任务常明显影响活动或任务质量,应尽量避免或减少双重任务,使其专注于执行当前的活动或操作任务。


运动策略包括心理提示、外部提示和认知运动三种策略,训练时强调任务特异性,最适合在PD患者活动受限的场合进行训练,最好是在该场合,或尽可能模仿该场合。运动策略训练方法如下。


心理提示策略训练要求将注意力有意识地集中于当前任务,以改善运动表现。如要求患者学会步行时要想着迈大步,转弯时要转大弯,写作时写大字。


外部提示策略训练利用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部提示,可帮助患者启动运动或促使运动继续进行,有助于改善起步困难和冻结步态。听觉提示可以是节奏感强的进行曲、节拍器或口令等;视觉提示主要为类似斑马线的线条、人行道的瓷砖或地板图案等;本体觉提示通常为振动腕带的有节奏振动。


认知运动策略训练,又称复杂运动序列训练,是指通过将复杂运动分解成多个简单步骤,让患者集中注意力按顺序逐步完成这些客户端,以改善复杂客户端的执行困难,尤其是转移能力。通过指导和示范进行针对性训练,鼓励患者在开始运动或完成任务前, 通过运动想象和内心演练来预演这些步骤。


言语功能训练


重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼吸)、发声系统(声带和喉)和调音系统(唇、舌、齿、下颌和软腭等)进行训练,改善音强、音调和音质,以改善言语清晰度。


1
呼吸训练

采用呼吸训练增强腹式呼吸(膈肌)及胸式呼吸(肋间肌)的活动范围等。如反复进行深呼吸训练,以增大胸廓扩展度;通过增加肺活量提高音量;通过延长呼气时间增加言语长度等。


2
发声训练

励-协夫曼语音治疗(Lee Silverman Voice Treatment, LSVT)被认为是针对PD特异且有效的语音治疗技术。通过对声带和喉部的控制训练,及延长元音最大持续发声时间训练,改善音强、音调和音质。


3
调音训练

重点进行口颜面肌肉(如唇、舌)等调音器官的运动训练,以改善僵硬程度,增加活动度、运动协调性和发音清晰度


吞咽功能康复


目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性,加强吞咽器官的感知能力,以便安全、充分、独立摄取足够的营养和水分,并改善流涎。


1
主要方法

口腔期障碍主要进行唇、舌和下颌的运动功能训练。咽期障碍以发声训练为主,通过强化声带闭锁、延长呼气时间,改善呼吸控制,从而实现声门上吞咽,改善咳嗽能力,减少误吸风险。


2
针对性策略

对偶有饮水呛咳的轻度吞咽障碍患者,建议使用增稠剂等方法改变食物性状,选择不容易引起误吸的质地均匀的糊状半流质食物,或减少一口量;对咀嚼时间过长和/或食物留在口中不吞咽或吞咽启动缓慢的患者,提示按步骤有意识地吞咽,可通过连续多次努力吞咽,或尝试吞咽时下颌回缩(点头吞咽)以适当代偿,增加吞咽力度,以减少咽部食物残留。对流涎明显的患者,提醒充分闭合口唇和增加吞咽唾液的频率,重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法。对吞咽障碍较重且有明显误吸风险或摄食不足的患者,应尽早使用管饲,短期可以鼻胃管喂养,长期建议经皮内镜下胃造瘘喂养。


摘自:中华医学会神经病学分会神经康复学组,中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组,中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会.帕金森病康复中国专家共识.中国康复理论与实践.2018,24:1-8.




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